El gráfico 10 aborda el impacto de los recortes en salud y sanidad en EE.UU. comparando decilas de renta (sabiendo que la más pobre –decila 1 en el gráfico– es en más de un 80% no blanca) y estudiando a los mayores de 65 años (cuando ingresan en Medicare los excluidos en 1987-1996).
El panel superior izquierdo del gráfico muestra que, en 1987-2001, el gasto sanitario de la decila más pobre aumenta más del doble que el de la decila más rica (un 78% frente a un 34%), a pesar de las medidas restrictivas que se introducen a partir de 1999. El panel superior derecho muestra la evolución semejante, incluso más marcada, del gasto en atención a domicilio –hasta que se introducen nuevos recortes en 1997–. En el panel inferior izquierdo, vemos que el uso de la mamografía es menor entre las mujeres pobres que entre las ricas; y muy sensible a la supresión del copago en 1997. Y en el panel inferior derecho se observa que el aumento de la esperanza de vida a los 65 años se paraliza en las mujeres (y la desigualdad se mantiene); en los hombres, aunque crece dos años, es a costa de hacerse más desigual.
Gráfico 10 – Evolución de la cobertura sanitaria, los copagos y la mortalidad prematura en EE.UU. por decila de renta
Fuente: Skinner, J. y Zhou, W. (2006): “Measurement and evolution of health inequality: Evidence from the U.S. Medicare population”, en Auerbach, A. et al. (eds.): Public Policy and the Income Distribution. Nueva York: Russell Sage Foundation, p. 288-319.
El gráfico 11 compara la esperanza de vida de los nacidos fuera (muchos sin acceso a sanidad o subsidios alimentarios) y los nacidos dentro (pocos sin acceso) de EE.UU. en el período 1979-2001. No se observan efectos adversos en inmigrantes pero sí entre los nacidos en EE.UU.: se amplía el diferencial (a favor de los inmigrantes), típico del efecto del inmigrante sano (ver apartado 8). Tres tendencias en el diferencial entre inmigrantes y nacidos en EE.UU. sugieren graves efectos diferidos del estatus migratorio: 1) se da en todas las etnias, 2) se reduce con la edad y 3) se invierte –la ganancia es menor entre los inmigrantes– para etnias que llegan hace siglos (como la negra, cuya esperanza de vida media era 7, 10 y 12 años menor que la de blancos, hispanos y asiáticos, respectivamente, en 1991).
Gráfico 11 – Evolución de la esperanza de vida de los nacidos y no nacidos en EE.UU. 1979-2001
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Singh, G. y Hiatt, R. (2006): “Trends and disparities in socioeconomic and behavioural characteristics, life expectancy, and cause-specific mortality of native-born and foreign-born populations in the United States, 1979–2003”, en International Journal of Epidemiology, 35(4), p. 903-919.
Un último tema clave es el impacto diferido de la reforma PRWORA en el gasto sanitario y social. De entrada, descienden los gastos en los programas sociales y sanitarios para la población sin recursos económicos suficientes. En 2002, el Urban Institute subraya que en 1994-1999 se registran caídas importantes en la utilización de los grandes programas sociales y sanitarios por parte de los inmigrantes legales (–60% en rentas mínimas, –48% en subsidios alimentarios, –35% en servicios sociales y –15% en Medicaid), más pronunciadas en los jóvenes y las familias con hijos. En 2007, la U.S. Government Accountability Office concluye que, tras los recortes, desciende el gasto en Medicaid en 24 Estados (de los 44 que responden a la encuesta). En todos los Estados disminuyen los niños con cobertura. Aumentan las desigualdades entre Estados en visitas programadas, aunque no en urgencias.
Los costes diferidos se concentran en Medicaid Emergencias: en 2001-2004, el gasto aumenta un 28% (un 82% para discapacitados y un 98% para personas mayores). El coste total es menor para inmigrantes, lo que se atribuye al miedo a que su uso conlleve consecuencias legales, laborales o financieras adversas. En inmigrantes jóvenes (15-19 años) disminuyen los ingresos en urgencias y los partos, pero los costes por alta aumentan el doble que la media.
Los recortes de 1996 crean además tensiones financieras entre gobiernos, al implantarse a través de una centrifugación del gasto y de la responsabilidad a los Estados. En 1995-1999, el gasto estatal en rentas mínimas y alimentarias aumenta un 7% y en infancia se duplica. La Administración Bush se hizo tristemente famosa por no reembolsar a los Estados la atención urgente a inmigrantes (un aumento del 1% en la población inmigrante se asocia a un 4% más de gastos no compensados). Los Estados centrifugan los impagos a hospitales concertados, que se convierten en el apoyo clave a Obama en la universalización de la cobertura en 2008-2012. El gasto sanitario cae en 1997-1999, pero en los 2000 crece a mayor ritmo que antes de 1996 y que en la UE. Pobreza y desigualdad, estables durante más de una década, aumentan a partir de 1998-1999.