{"id":5076,"date":"2020-05-13T07:00:08","date_gmt":"2020-05-13T05:00:08","guid":{"rendered":"http:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/?p=5076"},"modified":"2020-05-09T08:54:07","modified_gmt":"2020-05-09T06:54:07","slug":"pandemias-nuevas-atlantidas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/?p=5076","title":{"rendered":"De pandemias y \u00abNuevas Atl\u00e1ntidas\u00bb"},"content":{"rendered":"

(Por Federico de Montalvo) La crisis de salud p\u00fablica provocada por la enfermedad de Covid-19 ha recobrado el viejo debate del papel que en la toma de decisiones en nuestras democracias le corresponde a la pol\u00edtica y a la ciencia. En este trabajo analizamos c\u00f3mo en el contexto de la pandemia se aprecia que la pol\u00edtica ha dejado un papel estelar a la ciencia, bien por anticiparse en ocasiones \u00e9sta a aqu\u00e9lla en la propuesta de soluciones, o bien por propia estrategia premeditada ante la opini\u00f3n p\u00fablica, habiendo sido frecuente la referencia a la opini\u00f3n de los cient\u00edficos como criterio decisor o, m\u00e1s all\u00e1, la presencia de \u00e9stos como verdaderos portavoces de la autoridad. Ello supone redescubrir la ciencia y la salud como instrumentos de poder, en t\u00e9rminos que nos recuerdan a lo que denunciara hace casi cincuenta a\u00f1os Foucault con su Biopol\u00edtica*<\/i>.<\/span><\/strong><\/p>\n

\n

Es el cientifismo una enfermedad de la que no<\/span><\/p>\n

est\u00e1n libres ni aun los hombres de verdadera ciencia<\/p>\n

(Miguel de Unamuno, 1907)<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

1. Introducci\u00f3n: Francis Bacon y la Casa de Salom\u00f3n<\/strong><\/h2>\n

Francis Bacon, en su novela ut\u00f3pica de La Nueva Atl\u00e1ntida, <\/em>situaba su relato en una isla, la desconocida isla de Bensalem, a la que arrib\u00f3 un barco que, habiendo zarpado del Per\u00fa y dirigi\u00e9ndose hacia China y Jap\u00f3n por los mares del Sur, se vio fondeando en dicho paraje desconocido por la imperiosa necesidad de avituallarse de provisiones. En la citada isla, los tripulantes tuvieron la oportunidad de conocer la existencia de la Casa de Salom\u00f3n, la cual, en explicaciones del Gobernador insular, se dedicaba al estudio de las obras y criaturas de Dios, constituyendo el alma misma de la sociedad que la habitaba. La Casa de Salom\u00f3n ten\u00eda encomendadas, entre otras funciones, anunciar las predicciones verosi\u0301miles de enfermedades y plagas, aconsejando acerca de lo que deb\u00eda hacerse para evitar tales males y remediarlos.<\/p>\n

La met\u00e1fora a la que recurre Francis Bacon a trav\u00e9s de la Casa de Salom\u00f3n le permite al autor (aunque la obra no est\u00e1 completa) exponer su opini\u00f3n sobre la organizacio\u0301n social y el porvenir de la ciencia y de la te\u0301cnica, mostrando la utop\u00eda de un Estado ideal en el que la felicidad de sus ciudadanos descansa en una perfecta organizacio\u0301n social, presidida en la toma de las decisiones pol\u00edticas por cient\u00edficos y t\u00e9cnicos, como si la resoluci\u00f3n de \u00e9stos resolviera los de \u00edndole social.<\/p>\n

Traemos a colaci\u00f3n el conocido relato de Francis Bacon porque lo ah\u00ed narrado nos ha recordado a uno de los fen\u00f3menos que se han producido en el marco de la crisis de salud p\u00fablica provocada por el coronavirus, la sustituci\u00f3n de la pol\u00edtica por la ciencia. Y esto fen\u00f3meno ha surgido de una doble manera: adelant\u00e1ndose la ciencia a la pol\u00edtica en la propuesta de soluciones para alguno de los principales retos a los que nos ha expuesto la pandemia, la necesaria priorizaci\u00f3n de unos recursos sanitarios escasos para el volumen de la demanda asistencial, y permitiendo la propia pol\u00edtica tambi\u00e9n que sea la ciencia, con car\u00e1cter general, la que est\u00e9 presidiendo la toma de decisiones sobre la pandemia.<\/p>\n

Este fen\u00f3meno de la eclosi\u00f3n de la ciencia, desplazando a la pol\u00edtica, no ha sido el \u00fanico fen\u00f3meno que ha podido observarse en esta crisis sanitaria. Tambi\u00e9n ha tenido lugar otro que resulta de inter\u00e9s destacar por su conexi\u00f3n con el anterior: la transformaci\u00f3n generalizada de los problemas en dilemas, de manera que las soluciones se ofrecen como absolutamente extremas.<\/p>\n

Un ejemplo casi paradigm\u00e1tico de un problema transformado en dilema durante la pandemia es el de la casi absoluta exclusi\u00f3n del acompa\u00f1amiento o de la asistencia espiritual durante el proceso de morir de muchos pacientes. Muchos de nuestros conciudadanos han muerto solos y sin asistencia espiritual porque la soluci\u00f3n ha sido extrema, dilem\u00e1tica. Se ha partido de una regla general que se ha aplicado de manera taxativa a todos los casos, obviando una m\u00ednima reflexi\u00f3n acerca de las posibilidades de haber facilitado un m\u00ednimo acompa\u00f1amiento o asistencia espiritual \u00bfHan sido id\u00e9nticos todos los casos? \u00bfha sido el peligro de transmisi\u00f3n del virus el mismo? No lo creemos. Y no pretendemos en modo alguno minusvalorar ni la importancia y letalidad del virus ni, menos a\u00fan, la extraordinaria labor del personal sanitario que ha ido con creces m\u00e1s all\u00e1 de sus deberes profesionales, incluso en el acompa\u00f1amiento y cuidado de dichos pacientes, sino poner dicho d\u00e9ficit en el \u201cdebe\u201d de nuestros responsables pol\u00edticos y gestores.<\/p>\n

Como se\u00f1alara el Comit\u00e9 de Bio\u00e9tica de Espa\u00f1a en su Declaracio\u0301n sobre el derecho y deber de facilitar el acompan\u0303amiento y la asistencia espiritual a los pacientes con Covid-19 al final de sus vidas y en situaciones de especial vulnerabilidad (puede accederse a dicha Declaraci\u00f3n a trav\u00e9s de la web del Comit\u00e9, en www.comitedebioetica.es<\/a> ), ma\u0301s alla\u0301 del esfuerzo que los profesionales sanitarios -cualquiera que sea su estatus- ya esta\u0301n haciendo para paliar esta carencia afectiva, se debe estudiar el modo de permitir el acceso de, al menos, un familiar, sobre todo, en los momentos de la despedida. Y si bien es cierto, como se\u00f1ala el Comit\u00e9 en la misma Declaraci\u00f3n, que las circunstancias forzadas por una infeccio\u0301n con tan alta contagiosidad y letalidad hacen que sea imperativa la adopcio\u0301n de medidas muy estrictas para prevenir la transmisio\u0301n de este virus, ello no obsta para que se reflexione sobre el modo de facilitar un entorno ma\u0301s compasivo en el morir de estos pacientes, lo cual forma parte de la aute\u0301ntica calidad asistencial. En tiempos tan convulsos como los que se han vivido, la reflexio\u0301n sobre valores debe encontrar un mi\u0301nimo espacio y no caer en la mera asuncio\u0301n de patrones de conducta que se desentienden de deberes tan esenciales en el a\u0301mbito asistencial como los de beneficencia y no maleficencia.<\/p>\n

Por lo tanto, no puede negarse que la pandemia nos ha colocado frente a verdaderos dilemas, pero, pese a ello, no podemos transformar toda cuesti\u00f3n a resolver en dilem\u00e1tica, con renuncia a la b\u00fasqueda de los cursos de acci\u00f3n intermedios. Dicha generalizada transformaci\u00f3n de lo problem\u00e1tico en dilem\u00e1tico est\u00e1 directamente relacionada, como ya anticip\u00e1bamos antes, con el primer fen\u00f3meno que apunt\u00e1bamos, porque para la ciencia es normal, no as\u00ed para la pol\u00edtica, la \u00e9tica o el Derecho, que existan dos soluciones extremas, o, mejor dicho, una \u00fanica respuesta correcta, con exclusi\u00f3n de cualquier propuesta distinta de \u00e9sta.<\/p>\n

2. Cuando la ciencia se anticip\u00f3 a la pol\u00edtica: una reflexi\u00f3n jur\u00eddica<\/strong><\/h2>\n

Dec\u00edamos en la introducci\u00f3n que este fen\u00f3meno de la suplantaci\u00f3n en la toma de decisiones de la pol\u00edtica por la ciencia se hab\u00eda producido de doble manera, primero, anticip\u00e1ndose \u00e9sta y, despu\u00e9s, aceptando o, incluso, promoviendo la primera que la segunda ocupara el papel estelar. Pues bien, la anticipaci\u00f3n de la decisi\u00f3n cient\u00edfica a la decisi\u00f3n pol\u00edtica se produjo en un momento concreto de la crisis sanitaria, pero un momento que tuvo un notable impacto en la propia opini\u00f3n p\u00fablica, provocando lo que, incluso, puede tildarse de crisis bio\u00e9tica dentro de la crisis sanitaria. Y nos referimos a cuando, ante una previsible insuficiencia de los recursos sanitarios, sobre todo, de las medidas de soporte vital en UCI, por el abrupto incremento del n\u00famero de casos infectados que se preve\u00eda que iban a requerirlas, la Sociedad Espan\u0303ola de Medicina Intensiva, Cri\u0301tica y Unidades Coronarias, a trav\u00e9s de su Grupo de Bio\u00e9tica, aprob\u00f3 y dio a conocer a la opini\u00f3n p\u00fablica el documento \u201cRecomendaciones e\u0301ticas para la toma de decisiones en la situacio\u0301n excepcional de crisis por pandemia covid-19 en las unidades de cuidados intensivos\u201d (puede accederse al mismo a trav\u00e9s de la web, https:\/\/semicyuc.org<\/a>).<\/p>\n

Las Recomendaciones quedaban justificadas, seg\u00fan se expone literalmente al inicio, porque \u201cuna pandemia global, como la del SARS-COVID-19, puede abrumar la capacidad de las instalaciones ambulatorias, los departamentos de emergencias, los hospitales y los servicios de medicina intensiva (SMI). Impacta en los recursos disponibles, tanto a nivel de estructuras, de equipamientos y de profesionales, con graves consecuencias en los resultados de los pacientes, de sus familias, de los propios profesionales sanitarios y de la sociedad en general\u201d y \u201cse produce, temporalmente, un desequilibrio entre las necesidades cli\u0301nicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios\u201d.<\/p>\n

Para la sociedad cient\u00edfica, \u201cesta situacio\u0301n excepcional se debe manejar como las situaciones de \u201cmedicina de cata\u0301strofe\u201d, aplicando una atencio\u0301n de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignacio\u0301n adecuada de los recursos sanitarios\u201d, parti\u00e9ndose de \u201cun marco de planificacio\u0301n basado en criterios cienti\u0301ficos so\u0301lidos, en principios e\u0301ticos, en el estado de derecho, en la importancia de participacio\u0301n del proveedor y en la comunidad, y los pasos que permitan la prestacio\u0301n equitativa, y justa, de servicios me\u0301dicos a aquellos que los necesiten\u201d. Porque, \u201cante una pandemia es prioritario el \u201cdeber de planificar\u201d. La falta de planificacio\u0301n en situaciones de escasez de recursos puede llevar a la aplicacio\u0301n inapropiada de la situacio\u0301n de crisis, al desperdicio de recursos, a la pe\u0301rdida inadvertida de vidas, a la pe\u0301rdida de confianza y a decisiones innecesarias de triaje \/ racionamiento\u201d.<\/p>\n

Y las Recomendaciones ya anticipan que \u201cla situacio\u0301n pande\u0301mica puede conllevar un desequilibrio entre las necesidades de ventilacio\u0301n meca\u0301nica y los recursos disponibles en la fase ma\u0301s avanzada. Es imprescindible establecer un triaje al ingreso, basado en privilegiar la \u201cmayor esperanza de vida\u201d, y unos criterios de ingreso claros y de descarga de la UCI, basados en un principio de proporcionalidad y de justicia distributiva, para maximizar el beneficio del mayor nu\u0301mero posible de personas\u201d.<\/p>\n

Como puede deducirse de dicha explicaci\u00f3n, en este contexto de \u201cmedicina de cat\u00e1strofe\u201d, debe planificarse la utilizaci\u00f3n de los recursos, partiendo no solo de criterios cient\u00edficos, sino tambi\u00e9n de principios \u00e9ticos y de las propias exigencias del Estado de Derecho. Las Recomendaciones insisten, m\u00e1s adelante, en que \u201cen una situacio\u0301n de pandemia prevalece \u2026 el principio de justicia distributiva y \u2026 se debe tener consciencia de la justa asignacio\u0301n de la distribucio\u0301n de recursos sanitarios limitados\u201d.<\/p>\n

Sin embargo, a continuaci\u00f3n, las propias Recomendaciones establecen como criterios de prioridad en la asistencia el de los \u201can\u0303os de vida ajustados a la calidad (AVAC) o QALY (Quality-Adjusted Life Year<\/em>)\u201d, a\u00f1adiendo a continuaci\u00f3n que \u201cen personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada\u201d. Se afirma tambi\u00e9n que \u201ccualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas, no seri\u0301an subsidiarios de ventilacio\u0301n meca\u0301nica invasiva\u201d. Las Recomendaciones\u201d se cierran con la que realmente ha generado el debate en la opini\u00f3n p\u00fablica: \u201cTener en cuenta el valor social de la persona enferma\u201d.<\/p>\n

Al margen de que el citado concepto de \u201cvalor social\u201d es extremadamente ambiguo y, sobre todo, poco afortunado, como lo son algunas otras consideraciones que se recogen en dichas Recomendaciones, como ser\u00eda la exclusi\u00f3n de la aplicaci\u00f3n de las medidas de soporte vital a personas mayores de ochenta a\u00f1os, lo que provoc\u00f3 que alg\u00fan autor entrara en el debate bajo el ilustrativo y cinematogr\u00e1fico t\u00edtulo de \u201c Nos es respirador para viejos\u201d (v\u00e9ase, De Lora, Pablo, \u201c\u00bfNo es respirador para viejos? Sobre la \u201c\u00e9tica del bote salvavidas\u201d y la COVID-19\u201d, Letras Libres, 31 de marzo de 2020, en https:\/\/www.letraslibres.com\/espana-mexico\/politica\/no-es-respirador-viejos-sobre-la-etica-del-bote-salvavidas-y-la-covid-19<\/a>), sin que podamos ahora afrontar dicho debate para no alterar ni desviar el objeto de nuestro trabajo, lo que las Recomendaciones representan son un ejemplo paradigm\u00e1tico de anticipaci\u00f3n y sustituci\u00f3n de la decisi\u00f3n pol\u00edtica y jur\u00eddica por la ciencia.<\/p>\n

Es decir, se produce un previsible contexto de escasez de recursos necesarios no solo para el bienestar de los ciudadanos, sino para garantizar su propia vida y su integridad, y no es la autoridad p\u00fablica la que establece c\u00f3mo se reparten dichos recursos sino una sociedad cient\u00edfica. Ello nos debe llevar a preguntarnos cu\u00e1l es el papel de las sociedades cient\u00edficas en estos tiempos, en los que no se trata tanto de establecer los criterios t\u00e9cnico-cient\u00edficos en los que basar una asistencia adecuada, ajustada a la lex artis<\/em>, sino en los que se deben establecer, con car\u00e1cter previo, los criterios de distribuci\u00f3n de unos recursos repentinamente insuficientes. La cuesti\u00f3n en concreto ser\u00eda, \u00bfest\u00e1 \u00e9tica y legalmente facultada una sociedad cient\u00edfica para establecer, no ya unos criterios t\u00e9cnico-cient\u00edficos de priorizaci\u00f3n, sino una priorizaci\u00f3n en el acceso a los mismos?<\/p>\n

Una sociedad cient\u00edfica puede nutrir a la sociedad y a la propia Administraci\u00f3n P\u00fablica de conocimientos t\u00e9cnicos, pero no establecer la priorizaci\u00f3n ante una limitaci\u00f3n de recursos porque es la propia Constituci\u00f3n la que reconoce en su art\u00edculo 43 el derecho a la salud y su protecci\u00f3n en un sentido integral, como bien individual y colectivo, a\u00f1adiendo en su apartado 2 que \u201ccompete a los poderes p\u00fablicos organizar y tutelar la salud p\u00fablica a trav\u00e9s de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecer\u00e1 los derechos y deberes de todos al respecto\u201d. As\u00ed pues, por mandato constitucional, la tutela del derecho a la salud no puede quedar en manos de una asociaci\u00f3n de Derecho privado, creada al amparo del derecho que se consagra en el art\u00edculo 22 de la Constituci\u00f3n.<\/p>\n

Pero es que, junto a dicho mandato constitucional de los poderes p\u00fablicos de tutelar el derecho a la asistencia sanitaria de los ciudadanos, existe tambi\u00e9n otro deber constitucional que exige hacerlo respetando la igualdad efectiva. Ello se deriva de la previsiones contenidas no solo en los art\u00edculos 9 y 14 de la Constituci\u00f3n, sino tambi\u00e9n en el art\u00edculo 149.1.1 de la Constituci\u00f3n, que dispone que el Estado tiene competencia exclusiva sobre la regulaci\u00f3n de las condiciones b\u00e1sicas que garanticen la igualdad de todos los espa\u00f1oles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales As\u00ed se plasm\u00f3 en la Ley 14\/1986 General de Sanidad que establece en su art\u00edculo 3.2:\u201cEl acceso y las prestaciones sanitarias se realizar\u00e1n en condiciones de igualdad efectiva\u201d, estando la pol\u00edtica de salud, seg\u00fan su apartado 3, \u201corientada a la superaci\u00f3n de los desequilibrios territoriales y sociales\u201d.<\/p>\n

El propio Real Decreto-ley 6\/2020, de 10 de marzo, por el que se adoptan determinadas medidas urgentes en el \u00e1mbito econ\u00f3mico y para la protecci\u00f3n de la salud p\u00fablica, dictado en el marco de la crisis del coronavirus y al amparo del estado de alarma, refiri\u00e9ndose a dicha funci\u00f3n de unificaci\u00f3n de criterios de priorizaci\u00f3n, dispone, en modificaci\u00f3n de la Ley Org\u00e1nica 3\/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud p\u00fablica, que \u201ccuando un medicamento, un producto sanitario o cualquier producto necesario para la protecci\u00f3n de la salud se vea afectado por excepcionales dificultades de abastecimiento y para garantizar su mejor distribuci\u00f3n, la Administraci\u00f3n Sanitaria del Estado, temporalmente, podr\u00e1: \u2026 b) Condicionar su prescripci\u00f3n a la identificaci\u00f3n de grupos de riesgo, realizaci\u00f3n de pruebas anal\u00edticas y diagn\u00f3sticas, cumplimentaci\u00f3n de protocolos, env\u00edo a la autoridad sanitaria de informaci\u00f3n sobre el curso de los tratamientos o a otras particularidades semejantes\u201d. Es decir, se faculta expresamente al Ministerio de Sanidad para establecer los correspondientes protocolos de priorizaci\u00f3n en el acceso a los recursos sanitarios.<\/p>\n

Igualmente, el Real Decreto 463\/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gesti\u00f3n de la situaci\u00f3n de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, dispone en su art\u00edculo 12.2 que, si bien las administraciones p\u00fablicas auton\u00f3micas y locales mantendr\u00e1n la gesti\u00f3n, dentro de su \u00e1mbito de competencia, de los correspondientes servicios sanitarios, asegurando en todo momento su adecuado funcionamiento, el Ministro de Sanidad se reserva el ejercicio de cuantas facultades resulten necesarias para garantizar la cohesi\u00f3n y equidad en la prestaci\u00f3n del referido servicio.<\/p>\n

En todo caso, resulta obvio que la determinaci\u00f3n del reparto de los recursos sanitarios es una funci\u00f3n que corresponde a la autoridad sanitaria y m\u00e1s en contextos extremos, en lo que tambi\u00e9n se debe garantizar el respeto a los derechos fundamentales. Tal decisi\u00f3n tiene naturaleza pol\u00edtica y jur\u00eddica, no cient\u00edfica. Se trata de un acto normativo administrativo cuya fundamentaci\u00f3n deber\u00e1 atender, entre otros, a los criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos que suministren las sociedades cient\u00edficas. Pero en modo alguno puede tratarse de una mera decisi\u00f3n cient\u00edfica.<\/p>\n

En palabras de Angel Puyol, la priorizacio\u0301n sanitaria no es una cuestio\u0301n puramente cli\u0301nica, sino poli\u0301tica, y su trasfondo es siempre e\u0301tico: que\u0301 valores morales sustentan el hecho de priorizar a unos pacientes y no a otros . Tales valores pueden tener que ver con la compasio\u0301n que nos produce el sufrimiento y la gravedad de los enfermos; con el deseo de favorecer a los que ma\u0301s beneficios sanitarios extraera\u0301n de los servicios me\u0301dicos; con la conviccio\u0301n moral de que tenemos que ayudar a los que esta\u0301n peor (tal como definamos \u00abestar peor\u00bb: en te\u0301rminos de dolor, de prono\u0301stico, de falta de oportunidades, de dificultad para servir a la comunidad, etce\u0301tera); con el deseo moral de responsabilizar a las personas de sus acciones; con la voluntad de dar a cada uno lo que \u00abse merece\u00bb (tal como definamos el merecimiento); con la voluntad de igualar las oportunidades de llevar una visa saludable; etc[1]<\/a>.<\/p>\n

Las diferentes normas que regulan las prestaciones sanitarias disponen con claridad que la decisi\u00f3n recae sobre la autoridad sanitaria, como no pod\u00eda ser de otra manera al amparo del referido mandato constitucional. V\u00e9ase, a t\u00edtulo de ejemplo, el art\u00edculo 21.1 de la Ley 16\/2003, de 28 de mayo, de cohesio\u0301n y calidad del Sistema Nacional de Salud, el cual dispone que \u201cLa cartera comu\u0301n de servicios del Sistema Nacional de Salud se actualizara\u0301 mediante orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El procedimiento para la actualizacio\u0301n se desarrollara\u0301 reglamentariamente\u201d, a\u00f1adiendo el siguiente art\u00edculo 25.1 que \u201cEn el seno del Consejo Interterritorial se acordara\u0301n los criterios marco para garantizar un tiempo ma\u0301ximo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud, que se aprobara\u0301n mediante real decreto. Las comunidades auto\u0301nomas definira\u0301n los tiempos ma\u0301ximos de acceso a su cartera de servicios dentro de dicho marco\u201d.<\/p>\n

Todo ello se deduce tambi\u00e9n de la doctrina de los Tribunales. As\u00ed, puede verse la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo de la Audiencia Nacional de 31 de mayo de 2000 (ponente: Requero Ib\u00e1\u00f1ez) que dispone que \u201cpara la prestacio\u0301n del servicio sanitario la Administracio\u0301n tiene un deber de puesta de medios, pero dispone de unos medios materiales y humanos limitados, medios que gestiona y con los que tiene que atender, en funcio\u0301n de la organizacio\u0301n sanitaria, a cierto nu\u0301mero de beneficiarios. En este contexto la llamada lista de espera es en si\u0301 juri\u0301dica y como tal tiene su previsio\u0301n legal. As\u00ed se deduce, por ejemplo, del art\u00edculo 16.2 de la Ley 4\/86, de 25 de abril, General de Sanidad en relaci\u00f3n con el art\u00edculo 28.2 del RD 521\/87, de 15 de abril, sobre Hospitales gestionados por el INSALUD; tambi\u00e9n se refleja en la OM de 1 de marzo de 1999 o en el Acuerdo 4\u00ba de la Resoluci\u00f3n de 26 de octubre de 1998; es m\u00e1s, algunas normas auton\u00f3micas regulan esa realidad como es la Ley Foral 12\/99, de 6 de abril, o la Ley 2\/89, de 21 de abril, del Servicio Aragon\u00e9s de Salud\u201d.<\/p>\n

Igualmente, el Tribunal Supremo en su Sentencia de 31 de octubre de 2000 (Ar. 10045), en la que se refiere a la libertad de prescripci\u00f3n del m\u00e9dico, ha venido a reconocer que el ejercicio de la libertad de actuaci\u00f3n m\u00e9dica en el \u00e1mbito concreto de la prescripci\u00f3n de medicamentos ha de cohonestarse, dentro de un sistema p\u00fablico de protecci\u00f3n de la salud, con el principio de uso racional de los medicamentos que consagra nuestro ordenamiento jur\u00eddico y que se encuentra auspiciado por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y el Consejo de Europa. Tal l\u00edmite a la libertad de prescripci\u00f3n viene exigido por el car\u00e1cter limitado de los recursos econ\u00f3micos para sufragar los productos farmacol\u00f3gicos existentes en el mercado, no pudiendo prescindirse mediante invocaci\u00f3n a la libertad de prescripci\u00f3n m\u00e9dica de la realidad social y econ\u00f3mica en que se inserta ese modo profesional.<\/p>\n

Recuerda el Tribunal Supremo que los derechos, incluso los de reconocimiento constitucional, no son absolutos, y que la libertad de prescripci\u00f3n ha de venir condicionada por el deber de los poderes p\u00fablicos derivado del art\u00edculo 43 de la Constituci\u00f3n de mantener un sistema p\u00fablico de salud, asequible a todos en condiciones de igualdad. El uso racional de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, de la que forma parte su financiaci\u00f3n p\u00fablica, es una exigencia l\u00f3gica de un sistema p\u00fablico que, en defensa de los intereses generales, ha de buscar el equilibrio entre la racionalizaci\u00f3n del gasto, la limitaci\u00f3n de los recursos, la gravedad de las patolog\u00edas, la necesidad de ciertos colectivos y la utilidad terap\u00e9utica y social de los medicamentos.<\/p>\n

En similares t\u00e9rminos se ha expresado Sentencia del Tribunal Constitucional en la que se enjuicia la constitucionalidad del Real Decreto-ley 16\/2012, por el que se implementaron diferentes medidas de racionalizaci\u00f3n del gasto sanitario, empezando por la propia definici\u00f3n de la condici\u00f3n de beneficiario del sistema p\u00fablico de salud. Pues bien, el Tribunal Constitucional en fecha 21 de julio de 2016, declar\u00f3 que el legislador posee una destacada libertad de configuraci\u00f3n del derecho consagrado en el art\u00edculo 43.2 de la Constituci\u00f3n, dada la ubicaci\u00f3n sistem\u00e1tica de este precepto de conformidad con lo dispuesto en el art\u00edculo 53.3. La sostenibilidad del sistema sanitario p\u00fablico impone a los poderes p\u00fablicos la necesidad de adoptar medidas de racionalizaci\u00f3n del gasto sanitario, necesarias en una situaci\u00f3n caracterizada por una exigente reducci\u00f3n del gasto p\u00fablico, de manera que las administraciones p\u00fablicas competentes tienen la obligaci\u00f3n de distribuir equitativamente los recursos p\u00fablicos disponibles y favorecer un uso racional de este Sistema (con cita del ATC 96\/2011, de 21 de junio, FJ 6).<\/p>\n

As\u00ed pues, si bien la sociedad cient\u00edfica, al amparo de la libertad profesional de los m\u00e9dicos, que consagra la propia Constituci\u00f3n, puede fijar cu\u00e1les son los criterios que determinan que tal libertad se ejerza adecuadamente de conformidad con las exigencias de la lex artis<\/em>, ello no supone que pueda subrogarse funciones de organizaci\u00f3n de las prestaciones p\u00fablicas de salud que \u00fanicamente pueden corresponder a los poderes p\u00fablicos. La libertad de actuaci\u00f3n m\u00e9dica, y, por ende, las facultades de las sociedades cient\u00edficas deben ser interpretadas de conformidad con el deber que los poderes p\u00fablicos tienen de mantener un sistema de p\u00fablico de salud seg\u00fan se deriva del art\u00edculo 43 de la Constituci\u00f3n. Interpretar la libertad de actuaci\u00f3n m\u00e9dica, es decir, el derecho consagrado en el art\u00edculo 35 de la Constituci\u00f3n de conformidad con tal deber que establece el art\u00edculo 43 no es limitar el derecho sino delimitar su contorno de eficacia dentro de un sistema p\u00fablico de salud. La libertad profesional del m\u00e9dico y de las asociaciones cient\u00edficas que representan a las diferentes especialidades se encuentra delimitada constitucionalmente por la previsi\u00f3n contenida en el art\u00edculo 43.<\/p>\n

Este es el criterio, como no pod\u00eda ser de otra manera, que defienden las propias sociedades cient\u00edficas, sirviendo de ejemplo los Estatutos de la Federaci\u00f3n de Asociaciones Cient\u00edfico M\u00e9dicas de Espa\u00f1a (FACME) cuando, en relaci\u00f3n a los fines de la Federaci\u00f3n, se\u00f1ala en su art\u00edculo 3 que \u201cLos fines de la Federaci\u00f3n, siempre dentro de un contexto que suponga un mejor desarrollo y protecci\u00f3n de los principios b\u00e1sicos y esenciales de la medicina, son: \u2026 c) Intervenir ante los organismos pertinentes responsables de la educaci\u00f3n, planificaci\u00f3n y gesti\u00f3n sanitarias, con el fin de colaborar en garantizar el derecho constitucional a la protecci\u00f3n de la Salud de todos los ciudadanos sin discriminaciones, sin perjuicio del derecho de las sociedades a comparecer por si mismas, si procediere y as\u00ed estimasen conveniente\u201d [2]<\/a>.<\/p>\n

En palabras de Pem\u00e1n Gav\u00edn, la posicio\u0301n juri\u0301dica del ciudadano en relacio\u0301n con el acceso a las prestaciones sanitarias reconocidas esta\u0301 so\u0301lidamente construida y queda configurada con todas las caracteri\u0301sticas del derecho subjetivo plenamente accionable en vi\u0301a administrativa y jurisdiccional[3]<\/a>. Por tanto, la limitaci\u00f3n o suspensi\u00f3n del derecho a la asistencia sanitaria que supone la priorizaci\u00f3n de la asistencia, ya sea a trav\u00e9s de la lista de espera quir\u00fargica, del triaje en urgencias o de la decisi\u00f3n acerca de qu\u00e9 pacientes y cu\u00e1les no tienen acceso a las UCIs o a determinadas medidas de soporte vital en el contexto de una pandemia no es un acto de naturaleza cient\u00edfica o m\u00e9dica, sino un acto necesariamente jur\u00eddico y que, como tal, debe estar previsto y regulado normativamente. Cuesti\u00f3n distinta es que dicho acto pueda adoptarse al margen de un criterio cient\u00edfico o sin atender a razones de \u00edndole m\u00e9dica, porque como tal acto jur\u00eddico debe estar fundamentado no solo en la racionalidad formal (v\u00e9ase, sustancialmente, el principio de proporcionalidad) sino tambi\u00e9n en la racionalidad material.<\/p>\n

3. Cuando la pol\u00edtica dio el protagonismo a la ciencia: una reflexi\u00f3n \u00e9tico-pol\u00edtica<\/strong><\/h2>\n

Mas all\u00e1 de las citadas Recomendaciones, la aparici\u00f3n de la ciencia como protagonista estelar en la toma de decisiones frente a la pandemia se ha producido con car\u00e1cter general en sede pol\u00edtica. Las referencias a los expertos, a lo que defienden o proponen los cient\u00edficos y los t\u00e9cnicos, han sido permanentes en las comparecencias de las autoridades p\u00fablicas. Incluso, muchas de dichas comparecencias han estado presididas, no por responsables pol\u00edticos, sino por los propios expertos. De este modo, se ha producido una aparente sustituci\u00f3n de la pol\u00edtica por la ciencia, lo que creemos que nos obliga a reflexionar sobre cu\u00e1l es el papel de la ciencia y cu\u00e1l es el de la pol\u00edtica desde una perspectiva m\u00e1s amplia a la que hemos desarrollado en el apartado anterior.<\/p>\n

En todo caso, no se trata de un debate nuevo ni en la filosof\u00eda, ni en la \u00e9tica ni en el propio Derecho p\u00fablico. En relaci\u00f3n con el Derecho, Jos\u00e9 Esteve Pardo ha dedicado varios a\u00f1os de su m\u00e1s reciente investigaci\u00f3n acad\u00e9mica a dicha cuesti\u00f3n. Y as\u00ed, denuncia que el car\u00e1cter expansivo de la actividad cienti\u0301fica y tecnolo\u0301gica no puede ir en detrimento del car\u00e1cter jur\u00eddico-pol\u00edtico de la toma de decisiones por parte de las autoridades p\u00fablicas. Son funciones de distinto contenido las que se encomiendan a los poderes cient\u00edfico y pol\u00edtico. El poder cient\u00edfico tiene funciones de informaci\u00f3n, dictamen y, en definitiva, valoraci\u00f3n de riesgos, pero no de decisi\u00f3n. La legitimacio\u0301n cienti\u0301fica, por el conocimiento experto y especializado, no alcanza asi\u0301 al poder decisorio, que corresponde a las instancias pu\u0301blicas que tengan atribuidas -por determinacio\u0301n constitucional en u\u0301ltimo te\u0301rmino- tales funciones[4]<\/a>.<\/p>\n

Esteve Pardo a\u00f1ade que, ma\u0301s relevante tal vez que las determinaciones constitucionales sobre las funciones de la ciencia y el Derecho, es la diferencia natural y de objetivos de estos dos poderes. Si a la ciencia no le compete la adopcio\u0301n de decisiones, ello no es so\u0301lo por falta de legitimacio\u0301n sino, sobre todo, porque ella misma no pretende decidir. No podemos esperar decisiones de la ciencia. No es solo que la ciencia es prudente por naturaleza, sino que sus investigaciones, sus informes, sus resultados frecuentemente expresados en probabilidades, en te\u0301rminos relativos, esta\u0301n permanentemente abiertos a la discusio\u0301n y la controversia. Existen controversias cienti\u0301ficas no resueltas en torno a muchos de los riesgos para la salud que son hoy objeto de debate poli\u0301tico y social, y sobre los cuales el Derecho, las instancias y o\u0301rganos habilitados para ello, deben adoptar importantes decisiones. Esa facultad y obligaci\u00f3n de decidir del Derecho, concluye, son al mismo tiempo la grandeza y la servidumbre del Derecho y de sus operadores[5]<\/a>.<\/p>\n

Daniel Innerarity nos recuerda que una democracia es un sistema en el que no son los expertos quienes tienen la \u00faltima palabra, sino la ciudadan\u00eda, lo que se traduce en el hecho de que por encima de la administraci\u00f3n est\u00e1n los pol\u00edticos, es decir, quienes nos representan[6]<\/a>. Pero para dicho autor el problema no solo es de legitimidad, sino tambi\u00e9n de autoridad y complejidad. Delegar la toma de decisiones pol\u00edticas en los expertos puede resultar un recurso persuasivo, pero no parece ni que \u00e9stos tengan suficiente autoridad cuando sus opiniones son f\u00e1cilmente contestables desde la propia ciencia ni parad\u00f3jicamente reducen la complejidad del problema a resolver, antes al contrario, lo aumentan al producir mayor imponderabilidad y contingencia[7]<\/a>.<\/p>\n

En el \u00e1mbito de la Bio\u00e9tica, Diego Gracia Guill\u00e9n ha llevado a cabo una cr\u00edtica similar bajo el t\u00e9rmino de la falacia tecnocr\u00e1tica. Y as\u00ed nos dice que dicha falacia reduce los problemas \u00e9ticos a meros problemas t\u00e9cnicos, trasladando, incluso, la gesti\u00f3n del propio poder a los expertos, de manera que \u00e9stos no solo tendr\u00e1n la capacidad de gobernar su propio sector productivo sino, m\u00e1s all\u00e1, la sociedad en general[8]<\/a>. Para Gracia Guill\u00e9n, esta forma de ejercicio del poder es una herencia del positivismo, donde los fen\u00f3menos morales son meras cuestiones de hecho, de modo que la \u00e9tica queda disuelta en la ciencia o en la t\u00e9cnica. En esta tecnocracia moral todo conflicto moral ser\u00e1 un problema t\u00e9cnico mal planteado y peor resuelto, siendo su m\u00e1xima expresi\u00f3n la teor\u00eda de la elecci\u00f3n racional[9]<\/a>.<\/p>\n

A trav\u00e9s de esta referencia a la teor\u00eda de la elecci\u00f3n racional podemos, adem\u00e1s, conectar el fen\u00f3meno que estamos ahora analizando con el otro fen\u00f3meno que tambi\u00e9n hemos comentado que se ha producido durante la pandemia, como es el sesgo del dilematismo en expresi\u00f3n que hemos tomado de Diego Gracia Guill\u00e9n. As\u00ed es, la teor\u00eda de la elecci\u00f3n racional supone una aproximaci\u00f3n puramente dilem\u00e1tica a los problemas morales de manera que de los dos posibles cursos de acci\u00f3n habr\u00eda que optar por el correcto, que coincidir\u00eda con el m\u00e1s altamente probable o con el que tiene mayor posibilidad de \u00e9xito, y excluir el que no lo es, no existiendo alternativas a las soluciones extremas.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha referido a esta confusi\u00f3n entre pol\u00edtica y ciencia, con palabras muy elocuentes, la Pontificia Academia para la Vida, en su Nota sobre la emergencia Covid-19, bajo el t\u00edtulo de Pandemia y Fraternidad Universal, de 30 de marzo de 2020. En la Nota, la Pontificias Academia advierte de que \u201clas decisiones poli\u0301ticas tendra\u0301n ciertamente que tener en cuenta los datos cienti\u0301ficos, pero no pueden reducirse a este nivel. Permitir que los feno\u0301menos humanos se interpreten so\u0301lo sobre la base de categori\u0301as de ciencia empi\u0301rica so\u0301lo produciri\u0301a respuestas a nivel te\u0301cnico. Terminari\u0301amos con una lo\u0301gica que considera los procesos biolo\u0301gicos como determinantes de las opciones poli\u0301ticas, segu\u0301n el peligroso proceso que la biopoli\u0301tica nos ha ensen\u0303ado a conocer. Esta lo\u0301gica tampoco respeta las diferencias entre las culturas, que interpretan la salud, la enfermedad, la muerte y los sistemas de asistencia atribuyendo significados que en su diversidad pueden constituir una riqueza no homologable segu\u0301n una u\u0301nica clave interpretativa tecnocienti\u0301fica\u201d [10]<\/a>.<\/p>\n

As\u00ed pues, nuestras democracias que se mueven en las movedizas arenas de lo que Ulrich Beck tildara de sociedad del riesgo[11]<\/a> han de enfrentarse a nuevos retos complejos y en los que la ignorancia ocupa un gran protagonismo. Sin embargo, la nueva democracia del conocimiento no supone el gobierno por sistemas expertos, sino mediante la integraci\u00f3n de dichos sistemas en procedimientos de gobierno m\u00e1s amplios. La ciencia no es el proceso de formulaci\u00f3n de pol\u00edticas, sino solo una parte de \u00e9l[12]<\/a>.<\/p>\n

Concluimos. Parece que la pol\u00edtica ha podido redescubrir, inintencionadamente, una magn\u00edfica herramienta de control social, muy superior al dinero o, como describiera gr\u00e1ficamente hace unos a\u00f1os Lipovetsky, al propio mercado de consumo: la salud. Y, por tanto, la cuesti\u00f3n clave que deber\u00eda observarse y sobre la que habr\u00e1 que reflexionar en los pr\u00f3ximos meses y que nos sirve para concluir con nuestro trabajo es si la biopol\u00edtica, en los t\u00e9rminos de Foucault, ha venido o no para quedarse, como cual isla de Bensalem con su Casa de Salom\u00f3n, como so\u00f1ara Francis Bacon en su Nueva Atl\u00e1ntida<\/em>.<\/p>\n

[1]<\/a> PUYOL, A. \u201c\u00c9tica y priorizaci\u00f3n en las listas de espera de sanidad\u201d, en VVAA, Listas de espera \u00bfLo podemos hacer mejor?, <\/em>Cuadernos de la Fundaci\u00f3n Victor Grifols i Lucas, n\u00fam. 10, Barcelona, 2009, pp. 34 y 35.<\/p>\n

[2]<\/a> Puede accederse a dichos Estatutos a trav\u00e9s de la p\u00e1gina web de FACME, en http:\/\/facme.es\/informacion\/estatutos\/<\/a> .<\/p>\n

[3]<\/a> Pem\u00e1n Gav\u00edn, J., \u201cLas prestaciones sanitarias p\u00fablicas: configuracio\u0301n actual y perspectivas de futuro\u201d, cit., p. 115.<\/p>\n

[4]<\/a> Esteve Pardo, J., \u201cCiencia y Derecho ante los riesgos para la salud. Evaluaci\u00f3n, decisi\u00f3n y gesti\u00f3n\u201d, Documentaci\u00f3n Administrativa<\/em>, nn. 265-266, enero-agosto 2003, p. 142.<\/p>\n

[5]<\/a> Ibidem.<\/p>\n

[6]<\/a> Innerarity, D., Una teor\u00eda de la democracia compleja. Gobernar en el siglo XXI<\/em>, Galaxia Gutenberg, Barcelona, 2020, p. 189.<\/p>\n

[7]<\/a> Innerarity, D., Una teor\u00eda de la democracia compleja. Gobernar en el siglo XXI<\/em>, Galaxia Gutenberg, Barcelona, 2020, p. 256.<\/p>\n

[8]<\/a> Gracia Guill\u00e9n, D., Bio\u00e9tica m\u00ednima, <\/em>Triacastela, Madrid, 2019, pp. 37 y 38.<\/p>\n

[9]<\/a> Gracia Guill\u00e9n, D., Bio\u00e9tica m\u00ednima, <\/em>Triacastela, Madrid, 2019, p. 38.<\/p>\n

[10]<\/a> Pontificia Academia para la Vida, Pandemia y Fraternidad Universal,<\/em> Ciudad del Vaticano, 2020, p. 4. Puede accederse a dicha Nota a trav\u00e9s de la web de la Pontificia Academia, en www.academyforlife.va<\/a>. \u00datimo acceso el 12 de abril de 2020.<\/p>\n

[11]<\/a> Beck, U., La sociedad del riesgo: hacia una nueva modernidad<\/em>, Paido\u0301s, Barcelona, 1998.<\/p>\n

[12]<\/a> Anthony King en cita de Peter Gluckman. Vid. King, A., \u201cScience, politics and policymaking. Even though expert knowledge has become indispensible for policymaking, providing scientific advice to governments is not always easy\u201d, EMBO Rep.,<\/em> 2016 Nov; 17(11): 1510\u20131512.<\/p>\n

 <\/p>\n

Art\u00edculo elaborado por Federico de Montalvo<\/strong> J\u00e4\u00e4skel\u00e4inen, Profesor propio agregado de Derecho constitucional, UPComillas, ICADE. Presidente del Comit\u00e9 de Bio\u00e9tica de Espa\u00f1a.<\/strong><\/p>\n

*Una versi\u00f3n ampliada del presente art\u00edculo ha sido enviada a<\/em> Cuadernos de Bio\u00e9tica<\/a><\/strong><\/p>\n

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(Por Federico de Montalvo) La crisis de salud p\u00fablica provocada por la enfermedad de Covid-19 ha recobrado el viejo debate del papel que en la toma de decisiones en nuestras democracias le corresponde a la pol\u00edtica y a la ciencia. En este trabajo analizamos c\u00f3mo en el contexto de la pandemia se aprecia que la … Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":263,"featured_media":5085,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"generate_page_header":"","footnotes":""},"categories":[142,145],"tags":[675,669,241,666,663,672],"class_list":["post-5076","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ciencia-tecnologia-y-sociedad","category-cultura-tecnologica-etica-y-teologia","tag-bacon","tag-ciencia","tag-cientifismo","tag-coronavirus","tag-pandemia","tag-politica"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5076","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/263"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=5076"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5076\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5082,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5076\/revisions\/5082"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/5085"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=5076"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=5076"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/blogs.comillas.edu\/FronterasCTR\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=5076"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}